Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) является ведущей причиной трансплантации печени как в США, так и в Европе; кроме того, она сопровожда­ется повышенным риском гепатоцеллюлярного рака. В дальнейшем прогнози­руется существенное возрастание нагрузки на систему здравоохранения, обу­словленной данной инфекцией: в настоящее время инфицировано 170 млн. лиц (3% населения мира), по оценкам Lauer & Walker (2001) ежегодно инфицируется 3–4 млн. лиц. Приблизительно у 80% больных острым гепатитом С развивается хроническая инфекция (персистирование HCV-РНК в количествах, доступных для определения на протяжении более 6 мес.), у 20% больных развивается цирроз. Различают 6 основных генотипов и многочисленные подтипы HCV, сложнее всего поддаются лечению генотипы 1 и 4.

До недавнего времени наиболее эффективным лечением хронического гепа­тита С (ХГС) были подкожные инъекции рекомбинантного интерферона альфа-2b или интерферона альфа-2a с оральным приемом рибавирина — аналога нуклео­зида с широким спектром противовирусного действия, точный механизм которо­го до сих пор не выяснен. Он может влиять на транскрипцию вируса, подавлять синтез рибонуклеопротеидов и иметь иммуномодуляторный эффект. Однако период полусуществования в плазме данных интерферонов не превышает 12 ч. и клиренс их быстрый, следовательно, для обеспечения эффективности они вводят­ся три раза в неделю, что снижает комплайенс пациента. Колебание концентра­ции интерферона на протяжении курса лечения снижает его эффективность, что может приводить к вирусному рикошету и высокой частоте побочных эффектов, таких как лихорадка, тремор, миальгия и головокружение. Стойкого вирологичес-кого ответа удавалось достичь всего лишь у 15% больных на фоне монотерапии интерферонами и у 40% при их комбинации с рибавирином.

Ковалентная конъюгация молекулы полиэтиленгликоля (ПЭГ) с интерферо­ном альфа — пегиляция — обеспечила уменьшение его почечного клиренса и увеличение периода полусуществования в плазме. Полиэтиленгликоли — инерт­ные, водорастворимые, нетоксичные и неиммуногенные полимеры, состоящие из молекул этиленоксида. Пегилированные средства применяются для лечения различных заболеваний, например, ПЭГ-конъюгированная аденозин-деамина­за (пегадемаза) — при лечении тяжелого комбинированного иммунодефицита, а пегилированная L-аспарагиназа (пегаспаргаза) — при острой лимфобластной анемии. Пегилированные интерфероны альфа применяются для лечения ХГС, хронической миелолейкемии и метастатического почечно-клеточного рака. Данные средства в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином стали стандартными в терапии ХГС, они отличаются медленной абсорбцией, низким клиренсом и длительным периодом полусуществования в сыворотке, что позволяет вводить средство раз в неделю. В настоящее время выпускается два пегинтерферона, отличающихся размерами молекулы ПЭГ и местами ее соеди­нения с сердцевинным белком. Пегинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон®, Шеринг Плау, США) содержит линейную молекулу ПЭГ с молекулярной массой 12 кДа, а пегинтерферон альфа-2a (Pegasys®, Хофман-ля Рош, Швейцария) включает разветвленную молекулу ПЭГ с массой 40 кДа. Период полусуществования пег-интерферона альфа-2b в сыворотке — 40 ч. в противовес 7–9 ч. у интерферона альфа-2b; для пегинтерферона альфа-2a, у которого молекула ПЭГ значитель­но больше, период полусуществования еще дольше — 72–96 ч. при 6–9 ч. полу-существования интерферона альфа-2a. Соответственно, существенно отличают­ся и физико-химические характеристики данных средств, объем распределения и почечный клиренс пегинтерферона альфа-2a ниже, как и соотношение между пиковой и минимальной концентрацией.

Однако, в то же время с улучшением фармакокинетики существенно умень­шилась биологическая активность in vitro сердцевинного белка интерферона — с точки зрения взаимодействия с рецепторами, а именно: чем меньше моле­кула, тем взаимодействие потенциально эффективнее. Однако, поскольку ко­нечная эффективность средства определяется как взаимодействием с рецеп­торами, так и фармакокинетическими свойствами, становится ясным, почему в клинических исследованиях обоих пегилированных интерферонов наблюдалась более высокая частота стойкого вирологического ответа (уровня вируса через 6 мес. после прекращения лечения), нежели у стандартных интерферонов альфа; кроме того, она сопровождалась более высоким качеством жизни и комплайен­сом. Имеются данные, что частота стойкого вирологического ответа при лечении пегинтерферонами в комбинации с рибавирином достигает 54–63%.

Недавние исследования (M. Grace et al., 2005) засвидетельствовали, что специфическая активность молекулы интерферона альфа существенно зависит от места прикрепления молекулы ПЭГ (оба препарата являются смесью изо­меров с различными местами прикрепления ПЭГ) и ее размеров. Активность каждого изомера также отличается, поэтому содержание изомеров с высокой активностью влияет на противовирусную активность данных препаратов, в част­ности, пегинтерферон альфа-2a не содержит высокоактивного изомера Гис34. Если антивирусная активность пегинтерферона альфа-2b, по данным M. Grace et al. (2001), составляет около 28% активности сердцевинного белка интерферо­на альфа-2b, то активность пегинтерферона альфа-2a (у которого молекула ПЭГ значительно больше) колеблется в пределах 1–7% активности его сердцевинно­го белка (S. Foser et al., 2003).

Предполагается, что противовирусный механизм действия пегинтерферона альфа-2b аналогичен таковому у непегилированного рекомбинантного человечес-кого интерферона альфа-2b. Противовирусное действие интерферонов индуци­руется вследствие связывания с экстрацеллюлярными рецепторами. Подобное взаимодействие с рецепторами отражается как в индукции прямого противо-вирусного или антипролиферативного действия на инфицированные гепатоциты, так и в индукции непрямой иммуномодуляторной антивирусной активности, опо­средованной через иммунную систему. Сигнальный путь включает активацию янускиназы (Jak)1 и тирозинкиназы Tyk2, которая инициируется связыванием интерферонов альфа-2 (или пегинтерферонов альфа-2) с гетеродимерным ре­цепторным комплексом интерферона (IFNAR1/IFNAR2). Следовательно, активи­руются передатчики сигнала и активаторы транскрипции Stat1 и Stat2, проника­ющие в ядро, где происходит промоция интерферон-2-стимулированных генов.

Сравнительные исследования in vitro засвидетельствовали, что противовирусная и антипролиферативная активность пегинтерферона альфа-2b в 25–35 раз выше, чем пегинтерферона альфа-2a, она обусловлена особенностями ранних этапов сигнального каскада — гораздо более активным формированием гомодимер­ного комплекса Stat1, которое предшествует транслокации в ядро.

Интересно отметить, что активность главного изомера пегинтерферона альфа-2b гис³⁴ не­сравнимо выше, чем главного изомера пегинтерферона альфа-2a лиз³¹, хотя обе аминокислоты располагаются фактически рядом. На основании кристаллографи­ческих исследований одним из объяснений высокой активности именно изомера гис34 считается то, что такая зона пегиляции не содержится на поверхности мо­лекулы интерферона альфа-2b, взаимодействующей с рецептором, поэтому изменение пространственного строения молекулы в результате прикрепления ПЭГ мало влияет на взаимодействие с рецепторным комплексом. Поверхность связи между интерфероном альфа-2 и IFNAR2 включает два домена. Увеличение радиуса Стокса в результате прикрепления молекулы ПЭГ 12 кДа существен­но заполняет доступную поверхность доменов связывания интерферона альфа-2 и IFNAR2. Существенно большая молекула ПЭГ в пегинтерфероне альфа-2a с большим радиусом Стокса имеет и больший потенциал разрыва между двумя доменами связывания. Необходимы последующие исследования для выяснения оптимального размера молекулы ПЭГ и участка пегилляции, а следовательно, и наилучшего сбалансированного соотношения между высокой рецепторной ак­тивностью и продолжительным временем полусуществования в сыворотке. Это улучшит перспективы лечения ХГС.

Однако реально сравнить клинический эффект двух препаратов, настоль­ко разных по фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам, можно только путем рандомизированных исследований с двумя группами пациентов. Silva M. et al. провели двойное слепое, рандомизированное клиническое исследо-вание с целью сравнительной оценки фармакокинетических, фармакодинамиче­ских и противовирусных свойств пегинтерферона альфа-2b и пегинтерферона альфа-2a у пациентов, инфицированных HCV генотипа 1. Обе группы включа­ли по 18 пациентов, инфицированных HCV генотипа 1a или 1b (уровень HCV-РНК составлял не менее 6,0 Ч 10⁵ МЕ/мл), не имевших сопутствующих пораже­ний печени и других тяжелых заболеваний. Дополнительными критериями вклю­чения являлись: уровень АлАТ и АсАТ, в 10 и более раз превышающий верхнюю границу нормы, отсутствие анемии, лейко- и нейтропении, количество тромбо­цитов свыше 106 /мкл. Группы существенно не отличались по возрасту, полу и вирусной нагрузке (среднее значение 1,8 Ч 10⁶ МЕ/мл в обеих группах).

Пациентам раз в неделю подкожно вводился пегинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг или пегинтерферон альфа-2a в дозе 180 мг на протяжении 8 не­дель. Через 4 недели лечение дополнялось пероральным приемом рибавирина в дозе 13 мг/кг в два приема на протяжении суток. По завершении исследова­ния пациентам предлагался полный курс лечения пегинтерфероном альфа-2b (в дозе, рассчитанной с учетом массы тела пациента) и рибавирином.

Оценка экспозиции пациентов к пегинтерферону (площадь под кривой (AUC) концентрации в плазме за период от 0 до 168 ч.) на протяжении первой недели лечения выявила, что у больных, получавших пегинтерферон аль-фа-2a, экспозиция была выше приблизительно в 16 раз, однако диапазон колебаний экспозиции был также значительным (38% в противовес 20% при введении пегинтерферона альфа-2b); была засвидетельствована ее ста-тистически значимая отрицательная взаимосвязь с массой тела пациента (p < 0,01), тогда как благодаря расчету дозы на килограмм массы тела не прослеживалось какой-либо зависимости AUC0-168 от массы тела пациента в группе пегинтерферона альфа-2b.

У 31 пациента на момент введения первой дозы засвидетельствован доста­точный уровень мРНК. Уровень экспрессии мРНК определялся для следующих интерферон-индуцированных генов: IP10 (индуцибельного протеина 10), ISG15 (интерферон-стимулированного гена 15), PKR (РНК-зависимой протеинкиназы), 2’5’ OAS (2’5’-олигоаденилатсинтетазы) и ISG54. Для других генов не было об­наружено разности экспрессии мРНК при наличии вирологического ответа (рес-пондеры — уменьшение HCV РНК ≥ 2,0 lоg10) после 8 недель лечения и при его отсутствии. Исследование засвидетельствовало существенную активацию транс­крипции вышеперечисленных генов при оценке как по Cmax мРНК, так и по ее AUC (табл. 1). Отмечалось также, что у пациентов, получавших пегинтерферон альфа-2b, активация транскрипции была значительнее для большинства этих генов. Внутри каждой группы лечения у респондеров транскрипция также была актив­нее, однако в целом без статистически значимой разности. Доля респондеров среди лиц с доступной для определения мРНК в группе пегинтерферона альфа-2b составляла 71% в противовес 41% в группе пегинтерферона альфа-2a.

При оценке среднего значения максимума log10 снижение HCV-РНК от исхо­дного уровня отмечалось более выраженное снижение вирусной нагрузки среди пациентов, лечившихся пегинтерфероном альфа-2b, нежели в группе пегинтер­ферона альфа-2a на протяжении 1 и 4 недель (содержание HCV-РНК определя­лось через 0, 24, 48, 72, 120 и 168 ч. после введения первой и четвертой доз): соответственно –2,11 в противовес –1,08 и –1,46 в противовес –0,38 (p < 0,05). После 4 недель лечения (29 день) среднее значение log10 снижение от исходно­го уровня составляло –1,891 для пегинтерферона альфа-2b в противовес –1,331 для пегинтерферона альфа-2a (табл. 2).

Таблица 1.

Средние значения Cmax и AUC транскриптов (мРНК)интерферон-индуцированных генов в зависимости от вирологического ответа и группы лечения

* p < 0,05, ранговый критерий Вилкоксона при сравнении респондеров с нереспондерами и группы пегинтерферона альфа-2b с группой пегинтерферона альфа-2a.