|
 |
 |
 |
 |
| Ссылки |
Гепатит С у детей |
|
В Российской Федерации заболеваемость гепатитом С (ГС ) весьма высокая , при этом наблюдается рост числа больных с хроническим гепатитом С (ХГС ). Дети также вовлечены в эпидемический процесс при ГС . Согласно данным ФГУЗ (Федеральный центр гигиены и эпидемиологии ) у детей регистрируются постоянно острые и хронические формы ГС . Так , в 1999 г . острый ГС выявлен в 2,51, в 2000 г . – в 2,75, в 2001 г . – в 2,4, в 2005 г . – в 0,78 случая на 100 тыс . детского населения РФ . Хронические гепатиты В и С выявлялись : в 1999 г . – в 2,65, в 2000 г . –в 7,35, в 2001 г . – в 6,92, в 2004 г . – в 5,5 и в 2005 г . – в 4,61 случая на 100 тысяч детей . При этом следует учесть , что 2/3 от числа регистрируемых хронических гепатитов приходится на ХГС Чрезвычайно высокие показатели так называемого носительства НС -вируса : в 1999 г . –10,12, в 2000 г . – 10,96, в 2001 г . – 16,94, в 2003 г . – 30,3 и в 2005 г . – 27,93 случая на 100 тысяч детей РФ . Есть основания полагать , что т .н . носители HCV являются больными ХГС . Дети заражаются вирусом ГС при различных парентеральных манипуляциях , оперативных вмешательствах и трансфузиях крови и ее препаратов . Накапливаются данные о нарастающей активности перинатальной передачи вируса ГС, в результате которой формируется контингент детей с ранним , возникающим на первом году жизни ГС . Инфицирование в родах HCV -вирусом регистрируется с частотой от 5,7% до 33% В исследовании О .Н . Ершовой и др . установлено , что у них при частоте перинатальной передачи НС -вируса от матерей с наличием только анти -HCV, равной 5,8%, таковая возрастает до 13% при выявлении у матери в крови и РНК HCV Крайне неблагоприятной считается ситуация , когда у беременной женщины имеется ХГС с коинфекцией ВИЧ : вероятность вертикальной передачи НС -вируса возрастает в 3-4 раза. Клинические варианты ГС у детей представлены острыми формами и хроническим гепатитом . По данным НИИ детских инфекций МЗ РФ , в сумме острых гепатитов у детей на ГС приходится 14,3%, на ХГС – 50% всех хронических гепатитов ; микст гепатиты с участием НС -вирусной инфекции составляют 35,7% По данным кафедры детских инфекций РГМУ , в этиологической структуре острых вирусных гепатитов у детей доля гепатита С равна 1,5%, в структуре хронических гепатитов на ХГС , как моноинфекцию приходится 40,7%; имеются также хронические микст -гепатиты : В +С (4,7%), С +G (0,5%), В +С +Д (0,5%) Сообщения педиатров , из различных регионов России относительно частоты острого и хронического гепатита С у детей , в целом совпадают с приведенными выше данными . Как и при гепатите В , острые формы ГС , согласно классификации , могут быть атипичными и типичными , т .е . с отсутствием желтухи или наличием таковой . Преобладают атипичные формы . Но , в отличие от гепатита В , тяжелые формы ГС редко наблюдаются , а фульминантные вообще описаны как единичные случаи в мировой и отечественной литературе . Чрезвычайно неблагоприятным моментом является высокая «запрограммированность » ГС на хронизацию . Исследователи во всем мире констатируют 30-80% уровень хронизации остро начавшегося ГС . М .Alter и др показали , что в США частота хронизации ГС у лиц моложе 20 лет равна 30%, а у лиц старшего возраста таковая составляет 76%. По нашим наблюдениям , у детей остро начавшийся ГС переходит в хроническую форму в 53,4% случаев В итоге ХГС может быть исходом остро -манифестировавшегося ГС или , что происходит чаще , формируется как первично хронический процесс . Что касается детей первого года жизни , то по нашим данным, только у 2 (11,8%) детей из 17, наблюдавшихся с перинатальным инфицированием НС -вирусом , развился острый гепатит С , а у остальных 15 (88,2%) был диагностирован первично хронический гепатит С . В практической работе приходится иметь дело преимущественно с больными ХГС ,нежели с острым ГС . Длительное наблюдение в клинике детских инфекций РГМУ за 262 детьми с ХГС позволяет выделить основные синдромы при этой патологии . Ведущим следует считать гепатомегалию . При этом печень не только увеличена в размерах , но у большинства больных имеет плотную консистенцию . Гепатомегалия в 60% случаев сопровождается спленомегалией . В 30% случаев у детей с ХГС проявляется астенический синдром и обнаруживаются внепеченочные знаки , чаще всего в виде телеангиэктазий и капилляритов , пальмарная эритема бывает весьма редко . Течение ХГС характеризуется сохранением у большинства (76%) больных , по нашим наблюдениям , репликации НС -вируса в течение многих лет (сроки наблюдения до 10 лет ). В 74% случаев выявляется генотип 1b HCV. М .М . Котович также сообщает о преобладании в 71% случаев генотипа 1b у детей с ХГС . При этом воспалительный процесс имеет различную степень активности , преобладают минимальная и низкая степени активности ХГС . Как и у взрослых больных , у детей с ХГС имеется отчетливая тенденция к фиброзированию печени . Показано, что у половины детей с ХГС уже через год от момента установленного инфицирования НС -вирусом регистрируется фиброз печени . Через 5 лет частота обнаружения фиброза печени достигает 87%, однако степень фиброзирования в большинстве случаев слабо выражена . У детей , как и у взрослых , ХГС может протекать годами малосимптомно и даже бессимптомно . Однако , несмотря на клиническую «мягкость », переход в цирроз печени происходит . Считается , что у взрослых людей цирроз печени в исходе ХГС формируется активнее , чем у детей . Так , частота цирроза печени после посттрансфузионного ХГС у взрослых колеблется от 15 до 27%. У молодых лиц – потребителей наркотиков внутривенно цирроз печени при ХГС развивается лишь в 1% случаев. У детей частота развития цирроза печени при ХГС оценивается некоторыми авторами в 0,3% (15), хотя другие педиатры приводят более высокие показатели – до 10% Диагностика НС -вирусной инфекции у детей осуществляется с учетом клинико - биохимических критериев гепатита и на основании обнаружения в сыворотке крови специфических серологических маркеров : антител к НС -вирусу (anti-HCV) и генома возбудителя – РНК HCV. Определение РНК HCV, особенно полуколичественным методом , чрезвычайно важно у детей , больных ГС , особенно ХГС , так как позволяет решать вопросы прогнозирования течения и осуществлять оценку эффективности лечения данной патологии . В терапии при ГС имеются 2 направления : 1) предотвращение хронизации острого гепатита С ; 2) воздействие на уже сформировавшийся хронический процесс . Разработка лечебной тактики при ГС осуществляется многими гепатологическими центрами мира , в том числе и отечественными . Регулярно собираются международные , европейские согласительые комиссии (консенсусы ). Одной из последних была Парижская , в феврале 2002 года. На последнем консенсусе получило подтверждение мнение многих клиницистов о необходимости лечения больных острым ГС препаратами интерферона –альфа (ИФН -а ). Имеются положительные результаты нескольких групп врачей по интерферонотерапии острых форм ГС , способствовавшей у большинства больных предотвращению хронизации ГС. Однако в педиатрической практике ПЭГ интерфероны не разрешены . У детей применяются парентеральные формы рекомбинантного интерферона -а (реаферон , интрон А и др .) и неинвазивная форма в виде ректальных свечей (виферон ). Монотерапия интерфероном -а приводит к длительной полной ремиссии у взрослых больных ХГС с частотой от 8 до 18 %. У детей с ХГС при использовании парентерального интерферона -а наступление стабильной вирусологической ремиссии зарубежными авторами констатируется с частотой от 17 до 56% Отечественные педиатры (11, 22) сообщают о наступлении длительной вирусологической ремиссии в 17,4% и 31,6% случаев у детей с ХГС после 6-ти месячного курса парентерального ИФН -а . Они упоминают о наличии серьезных побочных действий при использовании парентеральных форм ИФН -а . Большинство педиатров , особенно при лечении детей раннего возраста , отдает предпочтение неинвазивной форме рекомбинантного интерферона -альфа – виферону . По данным ряда отечественных авторов (23,24), при использовании виферона у детей с ХГС удается получить полную стабильную ремиссию в 21% и полную длительную ремиссию в 25% случаев . По нашим данным , у детей с ХГС после 6-ти месячного курса виферона (суточная доза составила 3 млн МЕ /м 2 площади тела ребенка ) только первичная ремиссия регистрировалась в 39% случаев , первичная биохимическая ремиссия – в 17% случаев , полная стабильная ремиссия наблюдалась в 21% случаев , а стабильная биохимическая – в 50% случаев ; длительная полная ремиссия отмечалась в 25% случаев , длительная биохимическая ремиссия – в 37% случаев . Эти результаты сопоставимы с данными о ремиссии при ХГС , полученными зарубежными и отечественными гепатологами при использовании препаратов ИФН -а . Кроме того , после курса виферона мы исследовали сыворотки крови 20 детей с ХГС на наличие антител к интерферону : таковых обнаружено не было . По мнению большинства клиницистов , терапия интерфероном -альфа для достижения большей частоты ремиссии при ХГС должна дополняться другими противовирусными препаратами , такими как рибавирин , ремантадин , урсофальк . Однако ввиду токсичности , рибавирин не разрешен в детской практике , а ремантадин можно назначать только детям старше 7 лет . Наши предварительные результаты комбинированной терапии вифероном с ремантадином показали , что указанная терапия способствовала у детей с ХГС наступлению полной стабильной ремиссии в 33% случаев (при монотерапии вифероном таковая регистрировалась в 21% случаев ). В целом же следует признать , что вопросы терапии при ХГС у детей решены лишь частично и требуют дальнейшей разработки . Представляется перспективной проводимая работа (25) по предотвращению перинатального инфицирования вирусом ГС детей , рожденных от матерей с ГС . Авторы назначали виферон беременным женщинам с 20-тинедельного срока беременности вплоть до рождения ребенка . Наблюдение более 12 месяцев за детьми , рожденными от этих женщин , показало , что ни в одном случае не произошло перинатальное инфицирование новорожденных . В то же время в контрольной группе у 4% женщин родились дети с перинатальной НС -вирусной инфекцией . Результаты указанной работы могут стать серьезным обоснованием виферонопрофилактики перинатального гепатита С Т .В . Чередниченко , О .Б . Ковалев « назад |
|
|
